俱乐部(公司)名称 法定代表人照片
批准成立机关□工商 □民政法定代表人
成立日期 法人登记证书号码
俱乐部（公司）注册地址
业务范围 会员人数
上级业务指导单位 网 址
联 系 人 联系电话
通讯地址 邮政编码
E-mail QQ号码
近两年主要开展的活动摘要（包括活动名称、时间、地点、参与人数等）：
以往所获表彰及奖励
俱乐部专职技 术 人 员
姓名从业项目资质等级证书编号与俱乐部协议起止日期联系电话
俱乐部注册运 动 员
姓名性别出生日期注册项目证书编号与俱乐部协议起止日期联系电话
俱乐部负责人签字： （俱乐部盖章） 年 月 日
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